สำหรับพนักงานใหม่ เพิ่งเข้าทำงาน หรือเด็กจบใหม่ เพิ่งเริ่มต้นทำงานบริษัทประจำครั้งแรก นอกจากวิธีการทำงาน การได้รับเงินเดือน และสิ่งต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องกับสิทธิ์ของพนักงานแล้ว ยังมีเรื่องของประกันสุขภาพบริษัทที่พนักงานเข้าใหม่ทุกคนต้องรู้ให้รอบ ! เพราะเป็นสวัสดิการที่สำคัญมาก โดยจะช่วยดูแลค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของพนักงานในยามเจ็บป่วยได้เป็นอย่างดี
แต่หลายคนอาจจะยังไม่เข้าใจอย่างถ่องแท้ บทความนี้จึงจะมาเป็นคู่มือสำหรับมือใหม่เพิ่งเข้าทำงาน เพื่อไขข้อข้องใจกันว่า ประกันสุขภาพบริษัท อะไรเคลมได้ อะไรเคลมไม่ได้บ้าง
ประกันสุขภาพบริษัท คืออะไร ?
ประกันสุขภาพบริษัท ก็คือสัญญาที่บริษัททำกับบริษัทประกันภัย เพื่อให้พนักงานได้รับความคุ้มครองด้านสุขภาพนั่นเอง โดยบริษัทจะเป็นผู้จ่ายเบี้ยประกันให้ ซึ่งก็เหมือนกับการซื้อประกันสุขภาพส่วนบุคคล เพียงแต่ว่าบริษัทจะเป็นผู้จัดการให้
ข้อดีของประกันสุขภาพบริษัท
- ลดภาระค่าใช้จ่าย : เมื่อเจ็บป่วย ก็ไม่ต้องกังวลเรื่องค่ารักษาพยาบาลมากนัก เพราะมีประกันคุ้มครอง
- เข้าถึงบริการทางการแพทย์ได้ง่าย : มักจะมีเครือข่ายโรงพยาบาลให้เลือกมากมาย
- เพิ่มความอุ่นใจ : ทำให้พนักงานมีความมั่นคงทางด้านสุขภาพมากขึ้น
ข้อจำกัดของประกันสุขภาพบริษัท
- ความคุ้มครองอาจไม่ครอบคลุมทุกอย่าง : เช่น อาจจะมีวงเงินค่ารักษาพยาบาลที่จำกัดในแต่ละตำแหน่งงาน อาทิ พนักงานทั่วไปจำกัดค่ารักษาพยาบาลแบบ OPD ครั้งละ 1,000 บาท พนักงานระดับซีเนียร์จำกัดค่ารักษาพยาบาลครั้งละ 2,000 บาท หากเกินจากนี้ต้องจ่ายค่าส่วนต่างเอง หรือประกันไม่ครอบคลุมโรคบางชนิด เป็นต้น
- เงื่อนไขแตกต่างกันไป : ขึ้นอยู่กับแผนประกันที่บริษัทเลือกซื้อ
- ต้องตรวจสอบเงื่อนไขให้ละเอียด : เพื่อให้รู้ว่าเราสามารถเคลมอะไรได้บ้าง
กรณีที่ประกันสุขภาพบริษัทอาจไม่ครอบคลุม
- การรักษาที่ไม่จำเป็น : เช่น การทำฟันเพื่อความสวยงาม การผ่าตัดเสริมความงาม
- การใช้ยาที่ไม่ได้อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ : ยกเว้นกรณีที่ได้รับอนุมัติจากบริษัทประกันภัย
- โรคประจำตัวที่เป็นมาก่อนทำประกัน : อาจจะมีข้อยกเว้นหรือต้องรอระยะเวลาคอย
- การรักษาโดยแพทย์ที่ไม่อยู่ในเครือข่าย : อาจจะต้องจ่ายส่วนต่างค่าใช้จ่ายเอง
ตัวอย่างคำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับประกันสุขภาพบริษัท
Q: การอุดฟันเพิ่มเติมหลังจากใช้สิทธิ์ทำฟันแล้ว จะเคลม OPD ได้หรือไม่ ?
A: โดยทั่วไปแล้ว การอุดฟันเพิ่มเติมที่เป็นส่วนหนึ่งของการรักษาช่องปากที่ต่อเนื่องกัน อาจจะสามารถเคลม OPD ได้ แต่ควรตรวจสอบเงื่อนไขในกรมธรรม์อีกครั้ง เพราะบางบริษัทประกันภัยมองว่าใช้สิทธิ์ทำฟันไปแล้ว จึงไม่สามารถใช้สิทธิ์ซ้ำได้อีกครั้ง
Q: การฝังเข็ม กายภาพบำบัด และปรึกษาจิตแพทย์ สามารถเคลมได้หรือไม่ ?
A: การเคลมการฝังเข็ม กายภาพบำบัด และปรึกษาจิตแพทย์ ขึ้นอยู่กับแผนประกันและเงื่อนไขที่บริษัทประกันภัยกำหนด บางแผนอาจจะครอบคลุม บางแผนอาจจะไม่ครอบคลุม
Q: การเคลมประกันสุขภาพบริษัท ทำอย่างไร ?
A: หากรักษาในสถานพยาบาลที่เป็นเครือข่ายของบริษัทประกันภัย สถานพยาบาลนั้น ๆ จะดำเนินการเคลมประกันให้ทันที โดยเราไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย หรืออาจเสียเฉพาะค่าส่วนต่างที่เกินจากที่ประกันคุ้มครอง แต่หากรักษาในสถานพยาบาลที่นอกเหนือจากเครือข่ายประกันภัย ต้องเก็บเอกสารหลักฐานการรักษาพยาบาลให้ครบถ้วน เช่น ใบเสร็จค่ารักษา ใบรับรองแพทย์ และหน้าบัญชีธนาคาร เพื่อยื่นเคลมค่ารักษาในภายหลัง ซึ่งโดยปกติบริษัทประกันภัยส่วนใหญ่มีแอปพลิเคชันให้สามารถยื่นเคลมประกันออนไลน์ได้ และบริษัทประกันภัยจะพิจารณาเอกสาร หากอนุมัติจะโอนค่ารักษาพยาบาลตามเรตที่กำหนดไว้เข้าบัญชีธนาคารที่เราแจ้งไว้
Q: หากไม่แน่ใจว่าประกันสุขภาพบริษัทที่มีนั้น ครอบคลุมค่ารักษาพยาบาลหรือไม่ ควรทำอย่างไร ?
A: หากมีข้อสงสัยใด ๆ สามารถสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมได้จากฝ่ายบุคคล หรือบริษัทประกันภัย
ประกันสุขภาพบริษัทเป็นสวัสดิการที่ดี แต่เพื่อให้เราใช้สิทธิ์ได้อย่างคุ้มค่า ควรอ่านเอกสารกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่บริษัททำให้อย่างละเอียด และสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมจากฝ่ายบุคคล หรือบริษัทประกันภัย เพื่อให้เข้าใจถึงขอบเขตความคุ้มครองอย่างชัดเจนที่สุด
